张伟京医生的科普号

自体高剂量化疗联合造血干细胞移植在结内淋巴瘤的地位已经比较肯定，近年来在治疗PCNSL上的应用也逐渐增多，根据国际结外淋巴瘤研究组的的PCNSL研究计划的统计结果，采用造血干细胞移植的患者总的预后优于未采用移植的患者，但是由于进行移植的患者通常化疗敏感或获得化疗CR，一般情况较好，因此预后较好难以说明移植的作用。造血干细胞移植的预处理化疗常见药物包括卡莫斯汀、噻替派、环磷酰胺、马法兰、阿糖胞苷以及依托泊苷等。BEAM方案是结内淋巴瘤的常用预处理方案。Brevet等报导6例PCNSL患者，一线采用MBVP方案（MTX，BCNU，VP-16，甲泼尼龙）化疗后，预处理采用BEAM方案，移植后采用全颅放疗，2年的OS为40%，但是神经系统毒性发生率较高33%。另两项研究，分别入组25例和28例患者，在自体移植BEAM方案预处理后，4年的OS 64%，2年的OS 55%。较常规化疗，BEAM方案预处理后的长期生存结果并没有显著的提高。EA方案是美国加州大学Rubenstein带领的团队在等报道的有效预处理方案。在多中心研究中，共44例初治PCNSL患者，中位年龄61岁，采用利妥昔单抗、高剂量甲氨蝶呤联合替莫唑胺治疗，获得CR的患者采用EA方案（依托泊苷，阿糖胞苷）预处理治疗，总CR率为66%，2年的PFS为57%，中位随访4.9年，2年OS约为70%。另一项可能有效的预处理方案是含有噻替派的方案，Feiburg的团队入组13例PCNSL患者，在一线高剂量甲氨蝶呤诱导化疗后，采用BCNU联合噻替派预处理，治疗后全颅放疗巩固，3年OS为77%，未出现明显神经系统毒性。此外在两项针对复发PCNSL患者的研究中，采用BCNU、噻替派和环磷酰胺联合预处理方案，不采用全颅放疗巩固，一项2年OS 45%，另一项3年OS为64%。因此研究显示，含有噻替派的方案和EA方案均有研究作为PCNSL的预处理方案，哪个方案更有利于PCNSL患者的长期生存。目前正在开展的CALGB51101研究将解答这个问题，入组初治PCNSL患者均采用利妥昔单抗、高剂量甲氨蝶呤联合替莫唑胺方案诱导化疗，然后随机分入EA或BCNU联合噻替派预处理组，并行造血干细胞支持治疗。四、靶向治疗和新药治疗尽管结内淋巴瘤靶向治疗和新药治疗层出不穷，进展也日新月异。但是在PCNSL进展相对较慢，其主要原因是大多数药物难以通过血脑屏障，因此在颅内难以发挥外周的作用。利妥昔单抗是原发结内DLBCL的标准一线治疗药物。研究显示，利妥昔单抗分子量较高，不易穿透血脑屏障，在脑脊液中的浓度是静脉血清浓度的0.1%～1%。但是进一步研究显示，当肿瘤生长到一定程度后，肿瘤局部的血脑屏障将收到较大破坏，单抗药物有可能达到肿瘤局部。在NCI/NABTT 2201研究中，利妥昔单抗单药治疗12例复发的PCNSL，4例CR，1例PR，ORR为42％，PFS 7.6个月，OS为47个月。说明利妥昔单抗是治疗复发PCNSL可能有效的药物。结合文献报道，Rubenstein等报道利妥昔单抗联合甲氨蝶呤和替莫唑胺，3年的OS为67%。在我院的替尼泊苷联合利妥昔单抗治疗研究中，加或不加利妥昔单抗治疗未显示出疗效优势。对于复发的PCNSL患者，Batchlor等报道前瞻性研究9例患者，CR率11%，PR率22%，中位PFS 3.7个月，说明即使对于复发难治患者，单药也有一定的疗效。但是目前还没有肯定证据表明利妥昔单抗会使PCNSL患者在远期生存上获益。替莫唑胺是有效的治疗脑胶质瘤的靶向药物。单药治疗PCNSL患者，17例患者CR率可以达到47%，中位PFS 5个月，中位OS 21个月，说明替莫唑胺对于PCNSL患者有效。在Rubenstein的报道中，利妥昔单抗联合甲氨蝶呤和替莫唑胺，CR率63%，3年的OS为67%。本文系张伟京医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

PCNSL对放射线敏感，放射治疗可以快速缩小病灶，改善症状。但是单纯放射治疗由于1年内复发率高达80%，且61%的患者出现照射区域复发，长期生存差，因此目前已经很少单纯放射治疗，而是作为化疗后的巩固治疗。单纯放疗治疗初治PCNSL患者，全颅照射40Gy，局部推量至50-60Gy，RTOG8315的研究结果显示，ORR为90%，中位生存时间11.6个月，JASTRO研究结果为中位生存时间20个月。作为化疗后巩固治疗，放射治疗是否能够延长总生存时间？欧洲一项关于PCNSL治疗的多中心研究结果显示：放疗、先放疗再化疗、化疗、先化疗再放疗的2年存活率分别是（25 ± 4）%，（35 ± 8）%，（34 ± 10）%，（45 ± 3）%，组间无显著性差异。一项大宗的随即分组研究（G-PCNSL-SG-1研究），共75个中心纳入551例初治PCNSL患者，比较了高剂量甲氨蝶呤后加或不加全颅放疗的远期生存率，全颅放疗45Gy，结果显示加用全颅放疗对PFS有利，但总的OS无差异。但是这项研究由于入组时间较长，从2000年至2009年才完成入组，而这9年中PCNSL的治疗已经有了一定的变化，很难保证患者治疗的均衡性，因此对这一研究的结果也有一定的质疑。由于目前没有其他的大宗病例研究结果说明化疗后加用全颅放疗的作用，对于是否加用全颅放疗，大多数中心并不统一，还需要随机对照研究来说明。尽管放疗对PCNSL患者有效，但放疗将加重高剂量甲氨蝶呤方案的神经毒性，尤其是对于60岁以上的患者更为明显。这类患者表现为严重的脑白质病，出现痴呆、记忆力损害、步态失调、尿失禁、反应迟钝、癫痫、偏瘫等。因此对于高龄患者要尽量避免放疗与高剂量MTX化疗毒性叠加。本文系张伟京医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前PCNSL尚没有标准一线治疗方案，共识是采用以MTX为主的治疗方案。全身给予的高剂量氨甲蝶呤似乎是最有效，并且在多因素分析中也是唯一与近期疗效和生存期相关的化疗药物。在不同研究中2年的OS 39～58%，但这一结果仍然差强人意，且这些研究大多数为非随机临床研究。Ferreri等[11]报道了一项随机对照研究，比较单用高剂量甲氨蝶呤和甲氨蝶呤联合阿糖胞苷治疗PCNSL患者的疗效差异。结果显示加用阿糖胞苷后ORR和CRR都有明显提高，长期生存来看，单用甲氨蝶呤3年OS为32%，加用阿糖胞苷为46%（p＝0.07），但是FFS加用阿糖胞苷后有显著提高（21% vs 38％，p＝0.01）。高剂量甲氨蝶呤治疗发生肝，肾，肺功能损伤和神经系统不良反应的比例不高，但是一旦发生，往往为III至IV度损伤，难以逆转。加用阿糖胞苷后尽管疗效有所提高，但是不良反应率显著上升，4度骨髓抑制高达90%以上，肺部感染、肝功能损伤也明显增多，患者耐受性明显下降。因此PCNSL患者的一线方案仍有待探索。替尼泊苷作为一种能够通过血脑屏障的药物，可以用于治疗中枢淋巴瘤，而其毒副作用明显低于高剂量甲氨蝶呤。在EORTC II期临床试验20962中，联合应用MTX、替尼泊苷、卡莫司汀和甲强龙，3年的OS为58％。尽管这项研究中为多药联合方案，但也可说明替尼泊苷是对淋巴瘤有效的药物之一。我院2015年统计的替尼泊苷单药治疗PCNSL，3年的PFS 29.4%，OS 51.2%，高于传统的高剂量甲氨蝶呤方案。尽管PFS不高，但仍不低于Ferreri等报道的21%。噻替派可以透过血脑屏障，脑脊液药物浓度约为血浆浓度的60%～100%。2015年Lugano会议中Ferreri等报道多中心前瞻性临床II期研究，共纳入227例初治PCNSL患者，18～65岁，ECOG评分0-3分，或66～70岁但ECOG评分0-2分，随机分为三组，A组采用4周期高剂量甲氨蝶呤（3.5g/m2）联合阿糖胞苷（2g/m2）方案，B组采用A组方案并加用利妥昔单抗，C组采用B组方案并加用噻替派（30mg/m2）。化疗后二次随机给予全脑放疗或ASCT。这一研究希望解决加用利妥昔单抗是否提高化疗化疗，以及加用噻替派是否提高疗效，以及最佳巩固治疗等问题。完全缓解率上，A，B，C组分别是23%，31%及49%。3年的总生存率分别为27%，50%和66%。结果显示，加用利妥昔单抗和噻替派后，改善了缓解率，并延长了PFS和OS。全组中早期复发进展和治疗相关死亡率共30%，仅54%进入移植。这一方案的不良反应发生率较高，进一步结果还有待报道。培美曲赛作为其他恶性肿瘤的常用药物，2015年Zhao等报导其用于一线高剂量甲氨蝶呤失败的PCNSL患者，采用培美曲赛联合利妥昔单抗治疗，27例患者，CR 6例，PR 11例，SD 8例，总反应率62.9%，中位PFS 6.9个月，中位OS 11.2个月，未见4度毒性反应。总的来说，培美曲赛联合利妥昔单抗可以耐受，值得进一步研究。本文系张伟京医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

原发中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma, PCNSL）是原发于中枢神经系统的恶性淋巴瘤，约占原发脑肿瘤的0.5%~4%，全部非霍奇金淋巴瘤的1%，结外淋巴瘤的4%～6%，是罕见的淋巴瘤亚型，年化发病率约0.47/100,000人。近年来随着立体定位活检技术的普及，对于原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断有所提高，对其治疗的认识也逐渐进展。根据文献报道，PCNSL患者的性别比为1.2~1.7:1，平均确诊年龄55～60岁，合并B组症状的患者少见。根据我院的统计数据，男女比约为2:1，平均确诊年龄50岁。原发中枢神经系统淋巴瘤患者确诊时根据患者病灶部位的不同，临床表现也多种多样，包括局灶性缺损神经性异常（70%），神经精神性症状（43%），颅高压表现（33%），癫痫（14%），眼部症状（20%），脊髓受侵（罕见）等。与结内淋巴瘤不同的是，PCNSL影像学上必须依靠头颅增强MRI，常规CT和PET/CT不如MRI敏感。MRI在T1和T2加权像呈等密度获低密度灶，85%伴明显强化。根据Batchelor等的临床统计，颅内多发病灶约占34%，深部病灶约占40%。PCNSL患者颅内病灶的病理特点多数为以小血管为中心的、单克隆性淋巴细胞增殖，肿瘤细胞为大细胞或免疫母细胞型、中心母细胞型，绝大数多为B细胞来源，伴有不同程度的反应性T细胞浸润，大多数都是脑实质的占位，单纯脑脊液受侵少见。因此90～95%的PCNSL的病理亚型为弥漫大B细胞淋巴瘤，也可以见到少数其他类型，如惰性B细胞、Burkitt淋巴瘤、T细胞等。由于HIV阳性的PCNSL的治疗和预后与HIV阴性的不同，因此本文均指HIV阴性的PCNSL的治疗。PCNSL的治疗手段多样，包括手术、化疗、放疗、自体造血干细胞移植等，但是单纯手术疗效差，短期内绝大数多患者都会复发，长期生存率与不治疗患者接近，生存期仅3～5个月。而单纯全颅放疗后大多数患者均在1年内复发，5年生存率不足20%。因此，为提高长期生存率，系统性化疗是目前的主要治疗方式，手术或立体定位活检主要作为确诊手段。总之，PCNSL是一类罕见的界外非霍奇金淋巴瘤，其预后较差。目前主要的治疗是采用诱导化疗然后巩固治疗的方式，诱导化疗常采用高剂量甲氨蝶呤方案，但其他方案也在进一步研究中。巩固治疗是否采用全颅放疗还有一定争议，高剂量化疗联合造血干细胞移植在巩固治疗中显示出优势，预处理方案还需进一步探索。利妥昔单抗以及其他新药在PCNSL中的应用日益增多，有待进一步提高PCNSL的远期疗效。本文系张伟京医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

化疗期间因为免疫功能低，容易感染，所以要注意如下问题：防口腔感染：注意牙齿和口腔黏膜的清洁。科学刷牙，保持清洁，牙齿缝隙可用牙线、牙签清洁，也可以购买冲牙器冲洗，防止牙龈感染。餐后、睡前漱口很重要，口腔内不要有残留食物。防呼吸道感染：注意保暖，千万不要受凉，特别是冬天，洗澡时候，夏天科学使用空调；出门尽量戴口罩；少到人多地方，例如超市，机场，车站等；已知感冒的亲属尽量不要来探视或共同生活，不得已的情况下需双方带口罩，房间适当通风。防消化道感染（拉肚子）：吃饭尽量吃熟食，少吃生冷食物；饮温热开水；尽量吃新鲜食物；食物储存注意保鲜。防尿道、肛门周围感染：每日局部清水或安全的清洗液清洗至少一次，如有腹泻，应当适当增加次数。防皮肤感染：保持皮肤清洁，洗澡是最好的预防方法，尤其是夏季，出汗较多的时候；如果病情较重，或高龄、行动不便的患者，应该请他人帮忙擦洗全身皮肤。夏季每日更换内衣。定期剪去过长的指甲，防划伤皮肤或甲沟炎。营养平衡充足：每日进食量要充足，品种多样，主食、肉蛋奶、蔬菜都有，味道可口。如果因为化疗反应食欲不振，可以少食多餐，弥补不足。足够的食物提供足够的能量，才能保持机体的功能，免疫功能也是如此。生活起居规律，休息充足。亲友关怀安慰，精神放松愉快。

直播时间：2022年12月28日15:31主讲人：张伟京主任医师首都医科大学附属北京世纪坛医院淋巴肿瘤科

直播时间：2022年11月23日15:29主讲人：张伟京主任医师首都医科大学附属北京世纪坛医院淋巴肿瘤科问题及答案：问题：谢谢大夫！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：颈部淋巴结肿大2.0CM，在北肿看过两次，摸了摸，一直让观察？怎么办？没什么症状，还继续复查观察吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：高分化早期子宫肉瘤术后一年似原位长出2公分包块，强化核磁怀疑复发观察一个月了未变化，下一步怎样治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：所有的淋巴瘤后面都会转变为白血病吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：T淋母，异基因造血干细胞移植，我是患者弟弟，配型是8/12，北人的大夫说可以做供者，但我有高血压可以视频解答：点击这里查看详情>>>问题：中枢淋巴瘤，化疗了四次甲氨蝶玲身体受不了，中止化疗，现在脑部没病灶了，现在吃奥布替尼维持可以吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：可以留个联系方式。看下病理报告么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乳腺癌转移到锁骨上下淋巴结和胸壁，全身控制住的情况下，手术清扫淋巴有意义吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：T细胞淋巴瘤的视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肠系膜淋巴结多发肿大最大1.2厘米，有时腹部钝痛，其他部位颈部腋下大腿根淋巴正常，有没有淋巴瘤风险视频解答：点击这里查看详情>>>问题：5年前得过乳腺癌做过手术，化疗，现在转移到颈部淋巴结继发性恶性肿瘤，因为疫情，有无最佳治疗时间，有无视频解答：点击这里查看详情>>>问题：淋巴结肿大多久复查一次？大夫视频解答：点击这里查看详情>>>问题：5年前得了乳腺癌症，现在转移到颈部淋巴结继发性恶性肿瘤。确诊后，如何治疗，有无最佳治疗时间，有无中晚视频解答：点击这里查看详情>>>问题：吃药能行吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：子宫肉瘤早期术后化疗4次未清扫淋巴结，现在腹股沟多发淋巴大者1.605视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乳腺癌转移成颈部继发性恶性肿瘤。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：转移癌症视频解答：点击这里查看详情>>>问题：治疗乳腺癌视频解答：点击这里查看详情>>>问题：确诊颈部淋巴结继发性恶性肿瘤怎么治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：手指关节处涨了T细胞淋巴瘤视频解答：点击这里查看详情>>>问题：麻烦张先生给介绍下颈部淋巴结继发性恶性肿瘤怎么治疗，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：好的谢谢您视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乳腺结节位于距乳头2cm处，约1.3cm??0.7cm，边界清，形态规则，少量血流信号。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我有甲状腺结节，甲状腺周边是不是也有淋巴，这个检查是彩超一起看吗，甲状腺结节和周边淋巴有关系吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乳腺结节三类，双腋下淋巴结肿大1.7cm??0.6cm，皮质增厚0.3cm，该怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乳腺结节三类，双腋下淋巴结肿大1.7cm??0.6cm，皮质增厚0.3cm，该怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>